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World Family Doctor Day

WONCA, l’associazione scientifica internazionale della medicina generale / medicina di famiglia (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) indìce ogni anno, alla data del 19 maggio il World Family Doctor Day. WONCA Italia, che coordina le società scientifiche italiane delle medicina generale che fanno parte del WONCA, aderisce all’iniziativa e indice la “Giornata del Medico di Famiglia”, al fine sottolineare il ruolo della medicina di famiglia in Italia, che è in linea con gli orientamenti internazionali dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

La medicina di famiglia è centrale per il buon funzionamento dei servizi sanitari. Essa è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario e del coordinamento delle cure rese alla persona, alla famiglia e alla comunità. Si occupa dei problemi di salute dei pazienti nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale (approccio olistico) ed è orientata alla responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute (empowerment). Essa si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo e gestisce contemporaneamente tutti i problemi di salute dei singoli pazienti sia acuti che cronici.

WONCA Italia invita tutte le associazioni delle medicina di famiglia ad organizzare momenti di discussione e di riflessione sui principi fondamentali contenuti nella definizione europea della medicina generale, in vista della riorganizzazione dell’assistenza primaria in atto nel nostro Paese, e sulla dimostrata economicità delle medicina generale che porta “migliori risultati al minor costo” (Barbara Starfield).
rio2016

Congresso RIO 2016

Impressioni del Congresso di RIO 2016

Risoluzione
(approvata dal Consiglio Direttivo di WONCA Italia il 15.11.2015)

L’impegno del Coordinamento della Società Scientifiche Italiane aderenti al WONCA in relazione al principio di giustificazione e all’appropriatezza nell’uso delle radiazioni mediche

Il principio di Giustificazione
Negli anni recenti l’esposizione dei pazienti alle radiazioni ionizzanti per esami diagnostici è cresciuta enormemente. Le avanzate tecniche di imaging hanno aperto nuovi orizzonti fornendo strumenti essenziali per migliorare la cura dei pazienti, attraverso diagnosi più precoci e trattamenti meno invasivi. Tuttavia, l’evoluzione tecnologica e la disponibilità di nuovi strumenti diagnostici, come ad esempio TC, PET, scintigrafia, e la radiologia interventistica hanno aumentato l’esposizione complessiva dei pazienti. I dati della letteratura evidenziano nei paesi industrializzati un incremento annuale del numero di TC effettuate nell’ultima decade. Survey nazionali mostrano un aumento del trend delle esposizioni complessive più che duplicato nella popolazione generale (1,2). Nonostante il numero delle TC effettuate rappresenti una percentuale ridotta rispetto al totale delle procedure radiodagnostiche, l’alta dose di radiazioni associate a ogni esame tomografico è responsabile di oltre il 70% della dose complessiva di radiazioni derivanti dalle indagini diagnostiche (3,4).

Mentre lo sviluppo della tecnologia moderna sta portando nuovi vantaggi e le attrezzature mediche diventano via via più sicure, il loro uso improprio o non qualificato può comportare rischi potenziali per i pazienti. Le radiazioni mediche infatti possono produrre nel paziente effetti stocastici, causando alcune malattie, in particolare: tumori, leucemie e modificazioni genetiche. Il rischio di insorgenza di effetti nocivi aumenta con l’aumento della dose di esposizione, ma il loro grado di gravità è indipendente dalla dose assorbita. Per questo motivo è importante, sia per il singolo paziente che per tutta la popolazione, evitare l’esposizione a radiazioni per esami o procedure interventistiche che non soddisfino pienamente il principio di giustificazione, in particolare in età pediatrica, quando l’elevato indice mitotico comporta maggiori rischi per il paziente. Non sono stati fissati dalle autorità internazionali limiti di dose per i pazienti sottoposti a esami diagnostici e trattamenti medici, ma è stato definito il principio di ‘giustificazione’, che ritroviamo nei più recenti documenti ufficiali, nell’International Basic Safety Standard (BSS) del 2014 (5) e nella Direttiva Euratom del 5 dicembre 2013 (6) in cui si afferma:

“Le esposizioni mediche devono mostrare di produrre un netto beneficio, confrontando i potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici che essa produce, inclusi i benefici diretti per la salute di un individuo e i benefici per la società, con il danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare, tenendo in considerazione l’efficacia , i benefici e i rischi di tecniche alternative disponibili che hanno lo stesso obiettivo ma che non comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti o determinano una minore esposizione.”

Secondo la direttiva EURATOM, entrambe le figure professionali coinvolte nell’esecuzione di un esame radiologico o di una procedura interventistica, sia i medici che prescrivono che i medici radiologi, hanno responsabilità nel processo di giustificazione.

E ‘stato calcolato che ben 20 milioni di TC negli adulti e più di un milione nei bambini sarebbero inutilmente eseguite ogni anno negli Stati Uniti e diversi studi mostrano che dal 20 al 50% degli esami di imaging sono da considerare inappropriati (7). Anche in Italia le percentuali di inappropriatezza sono simili: secondo i dati forniti nel 2015 al XIV congresso del Sindacato Nazionale dei Radiologi, solo il 56% degli esami eseguiti risulta pienamente appropriato e siamo tra i Paesi più forniti di impianti TC e RM. Per quanto riguarda la consapevolezza dei rischi da radiazioni, uno studio condotto in Michigan ha dimostrato che, anche se i pazienti sono consapevoli che la TC è una sorgente di radiazioni, la maggior parte dei soggetti intervistati non era a conoscenza della quantità di dose associata alla procedura né dei rischi connessi (8). Alcuni studi condotti in vari Paesi evidenziano come anche molti medici e professionisti della salute non siano effettivamente informati sui rischi connessi alle radiazioni mediche e sulla quantità della dose erogata nell’esecuzione dei test più importanti e delle procedure interventistiche (9,10).

Linee guida di imaging clinico dovrebbero sostenere ogni decisione riguardante il singolo paziente, fornendo criteri generali evidence-based.

Il ruolo dei Medici di Famiglia e dei Pediatri di Famiglia nell’applicazione del principio di giustificazione

I medici di famiglia (MdF) e i Pediatri di famiglia (PdF) sono in una posizione privilegiata per la prevenzione del rischio da radiazioni diagnostiche (11). Essi intrattengono una relazione professionale continuativa con i pazienti, di cui conoscono la storia clinica che, nella gran parte dei Paesi, è registrata in un database dedicato. Sono il primo punto di contatto medico per la gran parte dei problemi di salute, coordinano l’assistenza ai pazienti, seguono uno specifico processo decisionale e si occupano di tutti i problemi di salute dei propri pazienti. I medici e i pediatri di famiglia svolgono anche un ruolo di advocacy, proteggendo i pazienti dai danni che possono essere causati da screening o test inutili e da trattamenti inappropriati e hanno una responsabilità specifica per la salute delle comunità.

Il principio di giustificazione, d’altro canto, si basa sulla valutazione professionale di informazioni globali relative al paziente, compresi i dati clinici, di imaging, di laboratorio e di trattamento precedenti. La decisione finale di solito richiede un esame fisico, una valutazione clinica, una conoscenza delle aspettative del paziente, tenendo conto del contesto psico-sociale. I MdF e i PdF possono migliorare l’uso approriato dell’imaging diagnostico:

– Condividendo line-guida locali con gli specialisti e le autorità sanitarie (risk management)
– Valutando il rapporto rischio/beneficio per ciascun paziente (risk assessment)
– Informando i pazienti sui rischi generali e individuali (risk communication)
– Coinvolgendo il paziente nel processo decisionale (risk sharing).

L’impegno della medicina di famiglia italiana

Il coordinamento delle Società Scientifiche Italiane aderenti al WONCA dedica particolare attenzione al tema dell’appropriatezza degli esami radiologici e al processo di giustificazione, che concerne molte caratteristiche della Medicina di Famiglia, e intende promuovere iniziative volte a migliorare la consapevolezza, la conoscenza e la responsabilità di MdF e PdF. In particolare, in accordo con le indicazioni contenute nella Direttiva EURATOM del dicembre 2013, WONCA Italia intende:

• collaborare con tutte le professioni coinvolte per stimolare l’autorità sanitaria nazionale all’applicazione della Direttiva EURATOM per gli aspetti che riguardano le responsabilità e le procedure per rendere trasparente e tracciabile il processo di giustificazione;
• collaborare con le associazioni di radiologia e prendere parte a panel multidisciplinari, per impostare o adattare le linee-guida relative all’imaging clinico (LGIC) a livello nazionale e locale, nel rispetto di presupposti scientifici ampiamente condivisi;
• collaborare con le altre parti interessate per individuare una strategia efficace per la diffusione delle linee guida, in particolare attraverso l’implementazione in sistemi informatici di supporto decisionale (Clinical Decision Support Systems) e nei database utilizzati dai medici di famiglia
• promuovere la formazione in materia di sicurezza radiologica a tutti i livelli dell’istruzione del medico: universitaria, specialistica ed ECM. Essa dovrà riguardare la conoscenza dei rischi di radiazioni ionizzanti legati a procedure diagnostiche o interventistiche e l’uso di linee guida di imaging clinico. La formazione dovrebbe anche sviluppare abilità e competenze per la corretta informazione dei pazienti sui rischi e i vantaggi dell’esecuzione di una procedura che comporti l’erogazione di radiazioni ionizzanti e per la comunicazione con il radiologo e gli altri professionisti sanitari coinvolti (informazioni cliniche pertinenti, eventuali esami eseguiti precedenti, quesito clinico).

WONCA Italia ritiene che l’indicazione della dose somministrata ai pazienti in occasione dell’esecuzione di una procedura sia un importante elemento di conoscenza volto ad aumentare la consapevolezza dei medici prescrittori sul tema delle radiazioni mediche. La dose somministrata deve essere pertanto inclusa in ogni referto di esami radiologici o di procedure interventistiche, nonché nelle lettere di dimissione dagli ospedali, che dovranno indicare la dose complessiva di radiazioni ionizzanti somministrate durante il ricovero. Altrettanto importante è la comunicazione al paziente, in forme adeguate e comprensibili, del rischio connesso alle procedure radiologiche.

I dati relativi agli esami e alle procedure interventistiche eseguite da ogni paziente dovrebbero essere inseriti anche nel Patient’s File dei sistemi informatici centralizzati, dove essi sono disponibili, e nei database in uso ai medici di famiglia.

A questi temi WONCA Italia dedicherà il suo impegno scientifico e professionale, proseguendo la collaborazione con gli organismi internazionali, OMS e AIEA, e perseguendo il confronto con le società scientifiche della radiologia e specialistiche nazionali e con le istituzioni sanitarie per l’applicazione della Direttiva EURATOM, al fine di migliorare l’appropriatezza delle procedure mediche che comportino l’uso delle radiazioni ionizzanti e per la prevenzione dell’esposizione non necessaria, causata da indagini inutili o eccessive.



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Risoluzione WONCA
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Invitational meeting e Assemblea Coordinamento Wonca Italia

Il 14 novembre si terrà a Roma un “Invitational meeting” organizzato da WONCA Italia dal titolo: “LA FORMAZIONE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ALLA LUCE DEGLI STANDARD EUROPEI” . Il meeting ha lo scopo di mettere a confronto le migliori esperienze formative della medicina generale in Italia per trarne un orientamento comune al fine di superare le criticità del Corso di Formazione specifica in Medicina Generale.
L’evento avrà luogo dalle ore 10,30 alle ore 18 a Roma

Il giorno successivo si terrà l’assemblea del Consiglio Direttivo di WONCA Italia con il seguente ordine del giorno:

1. Relazione del Presidente
2. Discussione e approvazione di una risoluzione in merito a “L’impegno del Coordinamento della Società Scientifiche Italiane aderenti al WONCA in relazione al principio di giustificazione e all’appropriatezza nell’uso delle radiazioni mediche”. Redatto dal gruppo di lavoro sul rischio da radiazioni mediche.
3. Discussione e approvazione del piano editoriale del giornale indipendente della medicina generale italiana.
4. Il passaggio in cura dal pediatra al MMG. Comunicazione dello stato di avanzamento dello studio di valudazione del minimum data set
5. Valutazione dell’Invitational Meeting sulla formazione post-laurea del MMG. Programmi e prospettive.
6. Definizione dei temi di ricerca per le scuole di formazione in MG
7. Varie ed eventuali.

Report
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Meeting Europeo sull’Appropriatezza degli Esami Radiologici

In tutto il mondo negli ultimi anni il numero degli esami radiologici e delle TAC è cresciuto enormemente, suscitando preoccupazione per l’alto numero di esami considerati inappropriati. Non si tratta qui soltanto di spreco di risorse ma soprattutto di sicurezza per i pazienti, comportando i test radiologici un rischio da radiazioni che è crescente con la dose di radiazioni e la cui gravità è indipendente dalla dose somministrata.

Al fine di ridurre al minimo il rischio connesso alle radiazioni sono stati individuati dalle autorità scientifiche internazionali due principi fondamentali, a cui un esame che comporti l’utilizzo di radiazioni ionizzanti deve sottostare: il principio di giustificazione e quello di ottimizzazione. Mentre il secondo è appannaggio delle procedure e dei professionisti della radiologia medica, il principio di giustificazione riguarda tutti i professionisti sanitari coinvolti nella prescrizione ed esecuzione di un esame radiologico. Ogni esame deve essere giustificato ovvero i benefici attesi dall’esame devono controbilanciarne i rischi connessi all’esposizione radiologica e deve essere valutata la possibilità di ottenere le stesse informazioni da un esame che non comporti l’uso delle radiazioni.

Nel dicembre scorso EURATOM ha emanato una direttiva con le indicazioni affinchè gli stati membri dell’Unione Europea emanino norme contenenti i Basic Safety Standards relativi all’esposizione medica alle radiazioni ionizzanti. In particolare esse dovranno definire le responsabilità dei diversi professionisti, sia chi prescrive che chi esegue la procedura radiologica, in relazione al processo di giustificazione individuale e all’informazione dei pazienti e al loro coinvolgimento nel processo decisionale. La direttiva EURATOM inoltre invita gli stati membri a favorire la creazione di linee-guida relative alle tecniche di imaging, al fine di aiutare i medici nella scelta dell’esame più appropriato, nei tempi corretti, secondo criteri condivisi tra le discipline.

Il 26 settembre 2014 HERCA (un network europeo di autorità competenti in relazione alla protezione radiologica) ha organizzato a Bruxelles una riunione delle organizzazioni internazionali interessate alla problematica: le associazioni dei radiologi, dei tecnici e fisici di radiologia, l’OMS, le associazioni dei pazienti, dei pediatri e dei medici di famiglia (WONCA).

Tutte le organizzazioni presenti hanno preso l’impegno di adoperarsi congiuntamente in campo nazionale e internazionale, e ciascuno secondo il proprio ruolo e la capacità specifica, per stimolare la definizione di misure volte a migliorare il processo di giustificazione. L’obiettivo finale di questi sforzi è quello di evitare procedure di imaging inutili e dannose per i pazienti e costose per i sistemi sanitari.

Nel meeting di HERCA è stata pienamente condivisa l’opinione che le azioni isolate comporterebbero solo benefici limitati: le azioni intraprese o previste dai diversi stakeholder devono essere trasparenti, compatibili tra loro, e preferibilmente complementari e sinergiche, coprendo tutte le esigenze comuni individuate.

Anche in Italia è tempo di un maggiore attenzione delle autorità sanitarie all’applicazione del principio di giustificazione e di una più stretta collaborazione tra radiologi, medici di famiglia e pediatri e pazienti.

Ernesto Mola
Presidente – Delegato WONCA
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Strumenti Didattici in Medicina Generale

Il problema dell’individuazione di un’identità di ruolo dei medici di medicina generale professionale pone la questione dei principi fondanti, l’esigenza di una disciplina che ha la necessità di riflettere e di costruire con la riflessione sulla propria pratica un core disciplinare, una personalizzazione della metodologia didattica, una pratica condivisa anche se con molte varianti di contesto, un sistema di trasmissione del proprio sapere disciplinare anche se ancora fragile e non ben definito.

In questo contesto si pone la necessità di un percorso formativo specifico sulla didattica in medicina generale, che tenga conto delle sue tre articolazioni professionali storiche: l’animazione come esperienza di traduzione non letterale del linguaggio specialistico nella pratica sul territorio, la tutorship sul campo come didattica nel corso del lavoro con immersione nelle pratiche di comunità, la tutorship d’aula, come evoluzione della figura dell’animatore.

Una tà, la tutorship d’aula, come evoluzione della figura dell’animatore. Una riflessione a parte merita il discorso sulla ricerca che è sicuramente un percorso orientato alla formazione sul campo e che è fondante in qualsiasi disciplina, medicina generale compresa. Questo argomento, come quello relativo alle tecniche di valutazione quantitativo e qualitativo in questo percorso saranno accennati poiché meritano un approfondimento specifico.

15-16 Dicembre 2012, Ora: 8.00-18.00 Hotel Millen (Via Cesare Boldrini 4, Bologna, 051 6087811)

Per partecipare si prega di compilare il modulo allegato a questa pagina ed inviarlo all’indirizzo: segreteria@cowonca.it

L’evento è stato accreditato con 20 punti ECM. Docenti

Fabrizio Valcanover (Csermeg) Norma Sartori (Csermeg) Carla Marzo (AIMEF) Giorgio Visentin (Coordinamento Wonca Italia)

Articolazione Didattica

15 Dicembre Prima Sessione La medicina generale italiana ed europea e l’approccio alla didattica in medicina generale

8.30-9.00 Registrazione partecipanti, saluto eventuali ospitanti Pretest o presentazione prova ecm

9.00-10.30 La teoria e la pratica nella realtà locale; la medicina generale italiana ed europea: luci, ombre, prospettive. La medicina generale come disciplina in ambito italiano ed europeo CARLA MARZO, NORMA SARTORI

10.30-11.30 Apprendimento e didattica in medicina generale: alcune teorie sull’apprendimento e presentazione dei contenuti e della metodologia del percorso didattico FABRIZIO VALCANOVER, NORMA SARTORI

11.30-12.00 Qualicopc : una ricerca internazionale come esempio di apprendimento GIORGIO VISENTIN, FABRIZIO VALCANOVER

12.00-13.00 Presentazione docenti, animatori e discenti con raccolta delle aspettative e dei bisogni formativi NORMA SARTORI, FABRIZIO VALCANOVER

Seconda sessione Introduzione alla didattica orientata al discente, alla progettazione di brevi percorsi formativi orientati alle competenze e pratica di alcuni metodi didattici classici

14.00-15.00 Progettazione di brevi percorsi didattici orientati alle competenze (o alle materie) con descrizione di alcune tecniche relative alla lezione d’aula. FABRIZIO VALCANOVER

15.00-16.30 La tecnica dell’apprendimento significativo tra razionalità, emozioni e narrazione. FABRIZIO VALCANOVER, NORMA SARTORI

16.30-18.00 Introduzione al PBL con esercitazione pratica NORMA SARTORI

16 Dicembre Terza sessione Pratica di altri metodi utilizzabili nei corsi di più giornate e in aula e nella tutorship

8.30-9.30 Introduzione al percorso esperienziale (es. psichiatria, disagio sociale, tossicodipendenza, CAT, case di riposo, case famiglia) NORMA SARTORI, FABRIZIO VALCANOVER

9.30-10.30 L’apprendimento situato e cenni a tecniche di didattica tutoriale: briefing, de briefing, feedbak FABRIZIO VALCANOVER

10.30-11.30 Le mappe concettuali NORMA SARTORI

11.30-12.30 Ricerca e valutazione in ambito didattica FABRIZIO VALCANOVER

Quarta sessione Tecniche di gestione di grandi gruppi e tecniche olistiche tecniche complesse

14.00-15.30 La tecnica del buzz group, la tecnica della scultura, la tecnica del gruppo nominale, la metodologia del focus group (cenni) NORMA SARTORI, FABRIZIO VALCANOVER

15.30-17.00 Il role paly, il paziente simulato FABRIZIO VALCANOVER, NORMA SARTORI

17.00-18.00 Conclusione del percorso con valutazione qualitativa CARLA MARZO, NORMA SARTORI

18.00-18.15 Test ECM
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HERCA’s Meeting on Justification in Medical Imaging

Si è svolto a Bruxelles il 25 e 26 ottobre 2012 un meeting Europeo promosso da HERCA sul rischio da radiazioni ionizzanti connesso alle procedure diagnostiche o interventistiche.

HERCA è un network di enti, associazioni, governi che intende formulare proposte nei confronti della comunità e dei governi Europei attinenti a campi diversi, e tra questi quello della prevenzione del rischio radiologico per i pazienti.

Hanno partecipato alla riunione rappresentanti di differenti Paesi Europei che a loro volta rappresentavano diversi soggetti interessati alla problematica: le associazioni Europee dei radiologi, dei fisici radiologi, dei tecnici di radiologia, il WONCA Europa in rappresentanza dei medici di famiglia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, le associazioni di pazienti, alcuni ministeri della sanità europei. Lo scopo dell’incontro era quello di definire, sulla scorta di una bozza preparata dai coordinatori di HERCA, un set di azioni da proporre alla Comunità Europea al fine di ridimensionare il crescente numero di indagini e procedure radiologiche inappropriate.

Il meeting è stato molto fruttuoso, affrontando le diverse tematiche connesse al rischio radiologico sotto punti di vista differenti. Sono stati presentati lavori scientifici ed esperienze sul campo che hanno contribuito a definire obiettivi e azioni. Così ad esempio è stato affrontato il problema di come rendere tracciabile l’applicazione del principio di giustificazione, che dovrebbe essere preso in considerazione al momento della prescrizione di un esame radiologico o di una procedura interventistica (In tabella1 sono esemplificate le principali cause di inappropriatezza ed è esplicitata una procedura, utile al medico che prescrive un esame radiologico, per applicare coerentemente il principio di giustificazione).

Molti studi, tra cui quello italiano promosso nel 2011 da WONCA Italia, hanno mostrato un insufficiente livello di conoscenza dei medici prescrittori in tutta Europa, rendendo indispensabile una azione formativa appropriata non solo negli studi universitari e di specializzazione ma anche nella formazione medica continua. Per quanto riguarda le linee-guida sull’utilizzazione delle tecniche di imaging è stato valutato che esse esistono in molti Paesi, ma che i medici non le conoscono e quindi non le applicano.

Cause principali di uso inappropriato della radiologia

Domande a cui dovrebbe rispondere il medico al momento della prescrizione

Esami ripetuti che sono già stati eseguiti E’ già stato fatto?
Intraprendere indagini radiologiche quando il risultato probabilmente non modificherà la gestione della malattia Ne ho davvero bisogno?
Investigare troppo precocemente Ne ho bisogno subito?
Prescrivere le indagini sbagliate E’ questa l’indagine migliore?
Non fornire le informazioni cliniche appropriate e le domande a cui l’indagine radiologica dovrebbe rispondere Ho illustrato bene il problema nella prescrizione?
Eccesso di investigazione Sono tutti esami necessari?

Su concessione di Maria Perez del Rosario – WHO, Traduzione Ernesto Mola
 

Da queste è molte altre considerazioni, tenendo in considerazione le sensibilità e le esperienze degli organismi presenti al meeting, sono scaturite le proposte di un piano d’azione per la Comunità e i governi Europei necessarie per favorire l’appropriatezza prescrittiva e scoraggiare l’uso indiscriminato e inutile delle procedure che comportano il rischio da radiazioni ionizzanti. Entro la metà del prossimo anno sarà stilato ed approvato il documento finale che costituirà una base fondamentale per la Comunità Europea per la prevenzione del rischio radiologico.

Ernesto Mola
Rappresentante di WONCA Europe al meeting HERCA
stigma

Quando lo Stigma è ammalarsi

“Quando lo Stigma è ammalarsi” una presentazione di Giorgio Visentin (Parma 19/10/2012)

Goffman ha individuato tre tipi di stigma:

Al primo posto stanno le deformazioni fisiche; al secondo aspetti criticabili del carattereche vengono percepiti come mancanza divolontà, passioni sfrenate o innaturali,credenze malefiche e dogmatiche,disonestà. Tali aspetti sono dedotti, per esempio, dalla conoscenza di malattiementali, condanne penali, uso abituale distupefacenti, alcolismo, omosessualità,disoccupazione, tentativi di suicidio ecomportamento politico radicale. Infine, ci sono gli stigmi tribali della razza,della nazione, della religione, che possonoessere trasmessi di generazione ingenerazione e contaminare in egual misuratutti i membri di una famiglia.