Congresso WONCA Europe 2018 Cracovia

Si è tenuto dal 23 al 27 maggio, a Cracovia, il congresso annuale del WONCA Europe che ha visto la partecipazione di più di 2500 delegati. Il congresso si è articolato in molte sessioni parallele, sugli argomenti specifici della medicina generale, ma anche su molti argomenti clinici. Le keynote, le presentazioni orali, i poster, i workshop hanno mostrato un quadro di evidente crescita della qualità dei lavori scientifici, portati spesso dai giovani del Vasco de Gama Movement che stanno ormai assumendo un ruolo di primo piano nella ricerca nell’ambito della medicina generale europea. Anche l’Italia, proprio in forza delle nuove generazioni, sta marcando una presenza autorevole e apprezzata, proveniente dalle scuole di formazione in medicina generale e dal movimento Giotto, sempre più attivo e qualificato.

Altro elemento positivo da sottolineare è stato la qualità e la concretezza dei lavori  del Council di WONCA Europe, che come ogni anno precede i lavori congressuali. Oltre agli spetti organizzativi, sono stati affrontati i temi centrali delle disciplina. offrendo indicazioni alle associazioni aderenti e alla medicina europea. E’ merito principalmente di Anna Stavdal, la presidentessa della Regione Europa, che non solo ha messo in cantiere tante iniziative, più avanti evidenziate, ma ha anche valorizzato la collaborazione dei network che fanno parte dell’organizzazione: EQUIP, EURACT, EUROPREV, EGPRN. Il Council ha approvato ben 6 mozioni fondamentali che saranno diffuse tra le associazioni aderenti e avranno una ripercussione nel mondo scientifico.

Particolarmente importante è la Position Paper (traduzione) sulla sovra-medicalizzazione e la prevenzione quaternaria, che è stata preparata nell’arco dello scorso anno da un gruppo di lavoro che era ben rappresentato alla conferenza internazionale che il coordinamento WONCA Italia ha organizzato a Lecce nel settembre scorso, di cui è stata più volte rimarcata l’utilità ai fini della stesura del documento finale. La sovra-diagnosi (e la sovra-medicalizzazione) è un problema emergente, che deve cominciare ad essere meglio conosciuto e per il  quale bisogna trovare gli strumenti per limitarne la portata. Un recentissimo articolo da parte degli oncologi italiani (Del Maso et al., The impact of overdiagnosis on thyroid cancer epidemic in Italy,1998-2012, Eur J Cancer. 2018 May;94:6-15. doi: 10.1016/j.ejca.2018.01.083. Epub 2018 Mar 20) comunica dati allarmanti sul tumore della tiroide nel nostro Paese che è stato calcolato essere oggetto di sovra-diagnosi (e quindi di trattamenti inutili, spesso con sequelae) nel 75% dei casi diagnosticati.

Gli  altri documenti riguardano

•    i contenuti fondamentali per la formazione del medico di famiglia (proposto da EURACT)
•    una posizione di EQUIP (traduzione) che invita a non utilizzare gli indicatori di qualità come strumento per incentivi retributivi, perché si rischia di focalizzare l’attenzione dei medici solo su alcuni aspetti delle cure (quelli incentivati) tralasciandone altri altrettanto importanti
•    una posizione in favore dell’equità dell’assistenza (traduzione), che non è solo universalità ma anche erogazione di cure commisurate ai bisogni effettivi dei pazienti
•    una posizione di EUROPREV sull’azione dei medici di famiglia in relazione alla gestione della malattia influenzale
•    le regole del WONCA riguardo alle sponsorizzazioni delle proprie iniziative.

Il Coordinamento WONCA Italia si adopererà per diffonderli al fine di perseguirne le indicazioni.

p.s. I testi delle posizioni del Council sono in via di traduzione a cura del WONCA Italia e saranno qui pubblicati non appena disponibili

PROCLAMA DI RIO DE JANEIRO, DICEMBRE 2016

La risoluzione dello Special Interest Group di WONCA “Prevenzione Quaternaria e Sovra-medicalizzazione”

SIG

Al Congresso del WONCA di Rio de Janeiro è stata approvata la costituzione dello Special Interest Group (SIG) sulla Prevenzione Quaternaria e la Sovra-medicalizzazione. Riunitosi in tempi brevi il nuovo SIG ha approvato un documento che rappresenta il manifesto del gruppo, che indica il campo in cui esso intende operare.

Un proclama “forte”, con affermazioni nette e perentorie, che intende sollecitare una discussione e forse anche scandalizzare, al fine di smuovere le coscienze a volte supine e addormentate dei medici di famiglia di tutto il mondo.

Di seguito la traduzione del Proclama di Rio de Janeiro del dicembre 2016.

In coda è possibile scricare il PDF del documento originale in inglese e della traduzione italiana.

 

Prevenzione quaternaria, presente e futuro

In memoria di Mario G. Acuna

La prevenzione quaternaria (P4) è l’insieme delle attività sanitarie volte ad attenuare o ad evitare le conseguenze di interventi sanitari non necessari o eccessivi, causati perlopiù da una sovra-medicalizzazione e da un approccio commerciale promosso da interessi contrari a quelli dei pazienti1.

Di conseguenza non stiamo solamente trattando di sistemi sanitari ma anche di sistemi sociali ed economici. Ci battiamo per una medicina scientifica, che sia umana ed etica, accessibile a chi ne ha bisogno e basata sull’equità. Perciò le nostre azioni sono necessariamente di politica sanitaria e il loro contenuto è democratico.

Le nostre critiche al modello biomedico a quello egemonico descritto da Menéndez2 sono volte ad individuare alternative. Una di queste è il modello bio-psico-sociale (Mc. Whinney), come modello clinico centrato sul paziente3, che richiede aggiornamenti periodici,. Seguendo questo percorso e condividendo gli approcci sopra-menzionati, proponiamo un modello caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:

  • Inclusivo
  • Non-riduzionista, globale ed integrato
  • Capace di tollerare l’incertezza
  • Comprendente le dimensioni umanistica, sociale e politica
  • Che eviti e denunci l’accettazione come inevitabile di: fame, esclusione, diseguaglianza, violenza, razzismo, sfruttamento; ciascuno dei quali sono più dannosi per la salute delle stesse “malattie”.

Lavorare all’interno della P4 è un modo di agire tenendo sempre in conto il rapporto medico-paziente. Più in generale è un processo di cura all’interno del sistema assistenziale che tiene in considerazione i bisogni dei pazienti, specialmente quelli diversi da noi. Esso include il sotto-sistema della consultazione (il/la paziente e il suo ambiente) e il sotto-sistema dell’assistenza nel contesto in cui questa relazione si svolge. L’applicazione meccanica delle raccomandazioni estratte dalle pubblicazioni della P4 sui farmaci o sulle procedure in assenza di un processo di dialogo, di interazione con le persone che chiedono la consulenza, potrebbe essere un errore più grande di quello che si cerca di prevenire.

La necessità della P4 si basa, tra le altre cose, sulla perversione della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM) soprattutto provocate dalle pressioni dell’industria farmaceutica. Questo strumento (la EBM) che, se ben applicato, ci aiuta nella produzione di conoscenza, ha subito tutti i tipi di manipolazione (bias di pubblicazione, alterazione di dati, occultazione attiva o test negativi, ecc..), che lo trasforma in uno strumento indegno che offre benefici alle industrie farmaceutiche a spese della salute dei pazienti. Dobbiamo lavorare duramente per correggere le ricerche falsificate e quindi rivelare qualsiasi cosa esse ci consentono di apprendere. Prendiamo ad esempio Restoring Invisible e Abandoned Trials (RIAT) a proposito dello studio 329 sulla paroxetina4, l’imbroglio con oseltamivir5 e l’ormai classica Butlleti Groc Accusation della frode degli inibitori delle COX26. È difficile da credere, ma ogni mandato etico nel business della sanità è stato violato in nome del profitto. È imperativo contrastare questa minaccia. La lotta sarà molto difficile e in molti danno per scontata la sconfitta. Siamo proprio come coloro che combattono contro l’industria del tabacco.

La P4 corre il rischio di subire la stessa sorte di servire come strumento per il contenimento dei costi, diventando una prevenzione quaternaria leggera che favorisce altri interessi, non quelli della popolazione. L’industria fa i propri interessi, e quello principale è il profitto. Per avere successo deve accumulare potere. In diverse corti giudiziarie dove esse hanno ammesso la loro colpevolezza, è stato dimostrato che non esitano a mettere a repentaglio la salute della gente di cui dovrebbero prendersi cura. Le morti e i danni severi alla popolazione dovuti all’occultamento intenzionale delle informazioni su possibili rischi si possono contare a centinaia di migliaia. Noi crediamo che questo infranga i diritti dei pazienti e dovrebbe essere giudicato come una violazione dei diritti umani.

Lavorare secondo la P4 significa preoccuparsi delle condizioni di lavoro di chi fornisce la prestazione. Implica inoltre una buona performance nella consultazione medica. Gli strumenti utilizzati durante la visita medica e la creazione di un buon rapporto medico-paziente sono componenti indispensabili di una attenta assistenza secondo la prevenzione quaternaria. La gran parte dei nostri pazienti sono abituati ad un modello biomedico-egemonico. Facilitare (o smettere di precludere) l’utilizzo delle loro capacità per prendere decisioni sulla loro salute è un processo che richiede tempo sia per l’individuo che per il gruppo. Richiede tolleranza all’incertezza, rinuncia al paternalismo e rispetto per l’autonomia del paziente. Pertanto, ogni persona richiede un diverso periodo di tempo per raggiungerla.

Infine vogliamo condividere la definizione di salute di Marc Jamouille7:

“Salute è resistenza. La resistenza alla malattia stessa. Anche resistenza alla violenza e alla vessazione, resistenza alle droghe, resistenza allo sfruttamento, resistenza al cibo spazzatura, resistenza all’inquinamento, resistenza a disastrose condizioni abitative, resistenza al mercato farmaceutico, inclusa la resistenza alla mercantilizzazione della salute e quindi, a volte, resistenza alla medicina stessa. Da professionisti della salute noi stiamo cercando di aiutarli a resistere.”

Se siete intenzionati a sottoscrivere questo documento scrivete a questo indirizzo: Dr. Jorge Bernstein <jorge.bernstein@gmail.com> Presidente de las Comisiones de Prevención Cuaternaria y Salud Mental – FAMFyG Presidente del Capítulo de Medicalización, Prevención Cuaternaria y Salud Mental en APS – APSA https://www.facebook.com/medicalizacion https://www.facebook.com/p4cientes L’elenco dei firmatari è disponibile sul sito in spagnolo: http://www.nogracias.eu/2016/12/26/la-salud-como-resistencia-un- manifiesto-por-la-prevencion-cuaternaria/

(traduzione a cura di Giulia Cusmano e Ernesto Mola)
 Bibliografia
 1 Jamoulle M. Prévention quaternaire et limites en médecine. Pratiques : les Cahiers
 de la Médecine Utopique. France; 2013;63. Available from: http://orbi.ulg.ac.be/
 handle/2268/179632
 2 Menéndez E. L. Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas Jornadas de 
 Atención Primaria de la Salud. 1988 30 de abril al 7 de mayo. Buenos Aires. 1988 
 Pág. 451- 464. http://tinyurl.com/hegemonico
 3Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB. The patient-
 centred clinical method. 1. A model for the doctor-patient interaction in family 
 medicine. Fam Pract 1986;3(1):24-30.
 4 Le Noury J, Nardo JM, Healy D, Jureidini J, Raven M, Tufanaru C, et al. Restoring
 Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major 
 depression in adolescence. BMJ. 2015;351.
 5 Tom Jefferson, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic
 review of clinical study reports and summary of regulatory comment. BMJ 2014;348:
 g2545. Voir aussi http://www.nogracias.eu/2014/04/10/tamiflu-la-mayor-estafa-de-la-
 historia /
 6 Fundació Institut Català de Farmacologia Las supuestas ventajas de celecoxib y 
 rofecoxib: fraude científico. Butlletí Groc Vol. 15, No 4 julio - septiembre 2002 
 www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg154.02e.pdf
 7 Jamoulle M. La médecine a plus besoin de contrôle qualité et d’humanité que 
 d’informatisation. Ethica Clinica. 2015;4–80:37–49. Available from: http://orbi.ulg.
 ac.be/handle/2268/194450

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